Massivtransfusion – logistische und therapeutische Aspekte
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Zusammenfassung
Eine Massivtransfusion ist für viele Krankenhäuser kein alltägliches, aber dennoch in unterschiedlicher Häufigkeit immer wieder auftretendes Problem. Für die klinische Definition ist ein persistierender Transfusionsbedarf innerhalb eines eng begrenzten Zeitraumes, die hämodynamische Instabilität und eine problematische Blutungslokalisation bedeutsam. Therapeutisches Ziel ist der schnellstmögliche Stopp der Blutung mit der grob orientierenden Zielgröße eines tastbaren Radialispulses. Ätiologisch sind eine Koagulopathie (Störung des Organsystems Gerinnung) von einer traumatischen Blutung durch Gewebezerstörung zu unterscheiden; Mischformen sind jedoch häufig. Standardlaborparameter werden weltweit zur Diagnostik benutzt, auch wenn sie nur bedingt aussagekräftig sind. Effektiver und schneller ist die bettseitige Nutzung von sog. viskoelastischen Tests in Kombination mit einer Thrombozytenfunktionsdiagnostik. Jedes Krankenhaus soll ein spezifisches, eskalierendes Massivtransfusions- und Gerinnungsprotokoll mit vordefinierten Interventionstriggern haben. Bei jeder Massivblutung sollte die Anwendung der Prinzipien der „damage control resuscitation“ erwogen werden. Während der anhaltenden Blutung sollte das Konzept der permissiven Hypotension angewandt werden, wenn keine Kontraindikationen vorhanden sind. Für eine suffiziente Gerinnungstherapie sind der Erhalt der Rahmenbedingungen, die Gabe von Tranexamsäure sowie die individuelle Transfusionstherapie mit Blutpräparaten und Faktorenkonzentraten bedeutsam. Innerhalb von 24 Stunden nach Blutungsstopp ist eine Thromboseprophylaxe zu erwägen. Eine suffiziente Dokumentation der transfundierten Gerinnungspräparate ist wichtig.
For most hospitals, massive transfusion is a rare, but occasionally appearing problem. The clinical definition is characterised by persistent transfusion requirements within a short time, haemodynamic instability and a problematic bleeding localisation. The treatment of bleeding is to stop the bleeding, aiming at a palpable radial pulse. Aetiologically, a coagulopathic (caused by a disturbance of the coagulation system) and a traumatic (caused by tissue injury) bleeding must be differentiated, while mixed forms are common. Standard laboratory parameters are used all over the word, while their effectiveness was never proven. Point of care diagnostics with viscoelastic tests and platelet functional analyses are quicker and more useful. A damage control resuscitation approach with permissive hypotension should be considered for every life-threatening bleeding. Essential are the preservation of preconditions, the application of tranexamic acid together with an individualised transfusion of blood products and coagulation factors. Within 24 h of stopping the bleeding, a thrombosis prophylaxis should be considered. An accurate documentation of transfused compounds is recommended.
Neues aus der Rubrik „Was tun wir bei …?“
Thema: How Do I
Ausgabe: Ausgabe 29/2017
Indikationen zur Gabe von Blutprodukten in der Palliativmedizin (und in der Intensivmedizin)
Thema: sonstiges
Ausgabe: Ausgabe 29/2017
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Zusammenfassung
Obwohl bei der Hämotherapie in der Palliativmedizin auch eine „normale“, teils Leitlinien-gerechte Indikationsstellung möglich ist, werden Therapieentscheidungen häufig unter ethischen Gesichtspunkten bewertet. Da es für die Gabe von Blutprodukten keine durch große randomisierte Studien belegte Mindestgrenzwerte für die Indikation zur Transfusion gibt, gehen die meisten Empfehlungen in den Leitlinien auf Expertenmeinungen zurück, die auf jahrzehntelangen, wohlmeinenden Erfahrungen beruhen. Allein aufgrund von Erfahrungsberichten von Ärzten, die vorwiegend Patienten behandeln, die aus vorwiegend religiösen Gründen Bluttransfusionen ablehnen, lassen sich Rückschlüsse auf absolut lebensnotwendige Grenzwerte ziehen. Trotzdem sind die Kriterien für einen absoluten Verzicht auf die Gabe von Blutprodukten als eine der möglichen Therapiebegrenzungen nach wie vor sehr vage; ggf. auch ein Grund dafür, dass in der Palliativmedizin die Bluttransfusionen mit der Hämodialyse und Antibiotikagabe oft zu den ersten Therapiemaßnahmen gehören, die abgesetzt werden. Bei der Indikationsstellung müssen vor allem die palliativen Therapieziele definiert und berücksichtigt werden, wie z. B. die effektive Linderung von Sterbesymptomen nach dem HospizGedanken: „Menschen helfen, gut zu leben, bis zuletzt“. Dazu gehören auch die Grundgedanken bei der Indikationsstellung: Wohltun (Evidenz-basiert), Selbstbestimmung (Patienten-Autonomie), Schaden vermeiden (ggf. transfusionsbedingte Verschlechterung bei der Mortalität) und Gerechtigkeit (Knappheit der Blutprodukte). Bei einer guten Strukturierung dieser Überlegungen begrenzt man medizinische „futility“ ohne dem „therapeutischen Nihilismus“ zu erliegen (Oudenotherapie nach Bleuler). Dafür sind Ethik-Komitees an den Kliniken mit ihren ausgebildeten Ethikberatern eine wertvolle Hilfe, die jedoch nicht nur auf Anfrage bei einzelnen Fallberatungen tätig werden, sondern auch im Rahmen von Ethikvisiten schwierige Krankheitsverläufe interdisziplinär besprechen sollten. Der Sachverstand der Transfusionsmediziner wäre hier sicherlich für eine gerechte Zuteilung der Blutprodukte - letztendlich für alle Patienten - sehr hilfreich. Und das nicht nur auf der Palliativstation, sondern auch für die vielfältigen Transfusionen auf der kurativ konzipierten Intensivstation.
Despite the fact that even palliative medicine allows for a „normal“ indication for blood transfusion in accordance with official guidelines, therapy decisions are often made from an ethical viewpoint. Since the administration of blood products can only refer to a few big randomised studies on the lowest limit for a transfusion trigger, most of the recommendations in the actual guidelines go back to expert opinions based on decade long well-meant observations. The experience from medical doctors who treat patients who refuse a blood transfusion on religious grounds, allows us to draw conclusions on the absolute vital limits. The criteria for an absolute refusal of blood transfusion in a palliative situation are still very vague. In fact, this may also be one reason why in palliative medicine blood transfusions, haemodialysis and the administration of antibiotics are the first therapeutic measures that are stopped. The palliative therapeutic goals in the spirit of the hospice guiding principle: “Help people to live well to the end” have to be defined and considered before making a decision on the treatment. This includes wellbeing (evidence based), self-determination (patient autonomy), prevention of harm (a blood transfusion is not a means of pain therapy) and fair distribution (shortage in blood products). If all these considerations are well structured, the medical “futility” can be limited without submitting to “therapeutic nihilism” (OudenoTherapy acc. to Bleuler) Qualified ethical counsellors in hospitals are valuable assets, however they should not only advise on specific cases but also be included in interdisciplinary discussions in the scope of ethics visits in case of severe disease progression. The expertise of transfusion specialists would probably be helpful for all patients with regard to a fair distribution of blood products, not only on the palliative ward but also for the various transfusions that take place on the curatively structured intensive care unit.
Bericht vom internationalen Expertentreffen der Weltgesundheitsorganisation zu „emerging infections“ und Blutsicherheit
Prof. Dr. med. Michael Schmidt
Bereichsleiter Qualitätssicherung (Spenderscreening),
Bereichsleiter Qualitätsmanagement, Leiter der Qualitätskontrolle
1, Institut für Transfusionsmedizin und
Immunhämatologie Frankfurt, DRK-Blutspendedienst Baden-
Württemberg – Hessen gemeinnützige GmbH
Dr. med. Markus M. Müller
Facharzt für Transfusionsmedizin
Abteilungsleiter am Institut für Transfusionsmedizin und
Immunhämatologie Frankfurt, DRK-Blutspendedienst
Baden-Württemberg – Hessen gemeinnützige GmbH
Thema: sonstiges
Ausgabe: Ausgabe 29/2017
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Zusammenfassung
Mitte Juni 2017 trafen sich auf Einladung der Weltgesundheitsorganisation 28 Experten aus aller Welt für zwei Tage in Genf in der WHO-Zentrale, um einen Überblick über die Lage der (wieder) neu auftretenden Infektionskrankheiten (Englisch: (re-)emerging infectious diseases; kurz: EID) und deren Einfluss auf die weltweite Blutversorgung zu geben. Besonderer Wert wurde dabei auf diejenigen Voraussetzungen gelegt, die weltweit für die Risikoeinschätzung und das Risikomanagement beim Auftreten einer solchen globalen Bedrohung notwendig sind. Neben Berichten zu den einzelnen EID-Ausbrüchen der vergangenen Jahre sowie dem diagnostischen und therapeutischen Vorgehen auf den verschiedenen Kontinenten lag ein Schwerpunkt auf den aus den bisherigen EID-Ausbrüchen gemachten Erfahrungen und deren Nutzen für zukünftige Krisen. Es wurden mehrere unterschiedliche, Internet-basierte Unterstützungsprogramme vorgestellt, die im Vorfeld bzw. bei Auftreten eines EID-Ausbruchs nationale Entscheidungsträger bei der risikobasierten Entscheidungsfindung zum Schutz der Blutversorgung unterstützen können. Dazu diskutierten die versammelten Mikrobiologen, Virologen, Epidemiologen, Transfusionsmediziner, Biomathematiker und Statistiker mit Vertretern der nationalen und internationalen Aufsichtsbehörden.
The World Health Organisation (WHO) invited 28 technical experts from all over the world for a two-day global consultation at the WHO headquarters in Geneva from June 14 to June 15, 2017. The topic of this consultation was to give an assessment of the impact of newly or re-emerging infectious diseases (EID) on global blood supply. Influences and requirements for risk estimation and decision making support were the principal discussion topics here. After several reports of different EID outbreaks occurring within the recent years and discussion of the diagnostic and therapeutic approaches on all continents, the experts shared common experiences from these outbreaks and benefits for future occurrences. Several different computer and internetbased supportive programmes were presented assisting national responsible experts in their risk based decision making for blood safety. Microbiologists, virologists, epidemiologists, transfusion medicine specialists, biomathematicians and statisticians discussed these topics during the WHO global technical expert consultation with national and international regulators.
Diagnostik von angeborenen und erworbenen Thrombozyten-Erkrankungen
Univ.-Prof. Dr. med. Tamam Bakchoul
Facharzt für Transfusionsmedizin Zentrum für Klinische Transfusionsmedizin gGmbH Tübingen, Universitätsklinikum Tübingen
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Ausgabe: Ausgabe 28/2017
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Zusammenfassung
Eine Thrombozytendysfunktion kann sowohl durch einen hereditären Thrombozytendefekt als auch durch Begleiterkrankung oder Medikamente verursacht sein. Zu den Erbkrankheiten gehört beispielweise die verminderte Expression und Funktion der Membranrezeptoren. Erworbene Störungen der Thrombozytenfunktion sind häufiger und meist Folge von Krankheiten oder eingenommenen Medikamenten. Das klinische Bild von Patienten mit thrombozytären Erkrankungen kann sehr heterogen sein. Häufig treten multiple Petechien der Haut, typischerweise am deutlichsten im Bereich der Unterschenkel, verstreute kleine Ekchymosen nach Bagatelltraumen oder Schleimhautblutungen auf. In diesem Beitrag werden wir eine kurze Zusammenfassung über die aktuellen Labormethoden zur Thrombozytenfunktionstestung und Antikörperdiagnostik vorstellen, um die Wahl der bestmöglichen Testmethode für Patienten mit thrombozytären Erkrankungen zu optimieren.
Platelet dysfunctions can be caused by inherited platelet disorders as well as comorbidities or drugs. Platelet function testing is both complex and labor intensive. Evaluation of platelet count, review of peripheral blood cell morphology and bleeding assessment tools can aid the initial differential diagnosis. For patients requiring further laboratory testing, platelet aggregometry, secretion assays and immunofluorescence are the most useful next steps and will direct further specialized testing including flow cytometry, electron microscopy and genetic diagnostics. Standardization of platelet function analysis and antibody testing are very essential and can optimize diagnosis and assure quality results. In this article we will focus on current laboratory methods which can be used to identify the underlying defects in platelet disorder. Information provided in this article will allow applying the best possible diagnostic and therapeutic approach to patients with inherited as well as acquired platelet disorders.
Zur Anwender-Reklamation „Koagel in Erythrozytenkonzentraten“
Thema: Hämostaseologie
Ausgabe: Ausgabe 28/2017
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Zusammenfassung
Aus den Untersuchungsergebnissen von reklamierten Erythroyztenkonzentraten mit Koageln ergeben sich wichtige Hinweise zur Transfusionstechnik. Wenn während einer Transfusion Patientenblut in das Transfusionsbesteck und ggf. bis in den Blutbeutel läuft, kann dieses zu einer massiven Koagelbildung führen. Deshalb muss vor dem Abhängen des Blutbeutels vom Infusionsständer für Patiententransporte und Untersuchungen stets die Rollenklemme verschlossen werden.
Results of laboratory analysis of red cell concentrates with clots provide important information on transfusion technology. If, during a transfusion, the patient's blood runs into the transfusion set and, possibly into the blood bag, this can lead to a massive formation of clots. Therefore, before the blood bag is taken off the infusion stand for patient transport and examinations, the roller clamp must always be closed.
Periinterventionelles Management direkter oraler Antikoagulanzien (DOAKs)
Thema: Hämostaseologie
Ausgabe: Ausgabe 28/2017
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Zusammenfassung
Das periinterventionelle Management von Patienten mit oraler Antikoagulation bedarf einer umfassenden Abwägung potentieller Blutungs- und Thromboembolierisiken. Daran angelegt erfolgen Entscheidungen, ob und mit welchem zeitlichen Abstand zur Operation die Medikation abgesetzt oder mittels nichtoraler Antikoagulanzien überbrückt werden muss. Im Vergleich zu klassischen Gerinnungshemmern (z. B. Vitamin-K-Antagonisten) erweisen sich direkte orale Antikoagulanzien (= DOAKs) aufgrund ihrer direkten, faktorbezogenen (IIa, Xa) Wirkung und ihrer kurzen Halbwertszeiten in der Regel als besser steuerbar. In Abhängigkeit vom individuellen Risikoprofil des Patienten kann eine DOAK-basierte Antikoagulation häufig bis kurz vor den Eingriff (circa 1–3 Tage) fortgeführt werden. Eine Umstellung auf niedermolekulares oder unfraktioniertes Heparin ist meist nur bei hohem Thromboembolierisiko oder maximalem Blutungsrisiko erforderlich. Neben einer umfassenden Anamnese tragen spezielle Laborverfahren (z. B. Anti-Xa-Aktivität, verdünnte Thrombinzeit) zur Abschätzung des aktuellen Wirkspiegels bei und unterstützen die Entscheidungsfindung. Dabei muss die Nierenfunktion besondere Beachtung finden, da eine mögliche Insuffizienz die Clearance-Rate der DOAKs herabsetzt und ihre Wirkzeit so deutlich verlängern kann. In Notfallsituationen muss beachtet werden, dass aktuell in der klinischen Routine nur für Dabigatran (Faktor IIa-Inhibitor) ein spezifisches Antidot zur Verfügung steht, während eine Reversierung der Faktor Xa-Inhibitoren nur mit nicht-spezifischen Maßnahmen (z. B. PPSB, aPPSB) und damit weniger gezielt erfolgen kann.
Perioperative management of patients treated with oral anticoagulants requests balancing the risks of bleeding versus thromboembolism. Any decision on stopping anticoagulation preoperatively or bridging/ switching to a different type of anticoagulant (e.g. heparin) is based on the individual risk profile. As direct oral anticoagulants (= DOACs) directly inhibit the function of clotting factors (IIa, Xa) and exhibit a much shorter half-life, monitoring is easier compared to classical anticoagulants, such as vitamin-K-antagonists. Depending on the individual risk profile, it is possible and medically adequate to continue the DOAC-based anticoagulation until shortly before surgery (approx. 1–3 days). Switching/ bridging is only indicated in special circumstances, e.g. high risk of thromboembolisms or maximal risk of bleeding. Beside a comprehensive medical history, various coagulation tests such as anti-Xa-activity or diluted thrombin time can inform clinicians about the therapeutic drug effects. As renal insufficiency reduces the clearance rate of DOACs and thereby prolongs the anticoagulation effect, special attention needs to be directed to the renal function of the individual patient. In case of acute bleeding, an antidote to quickly reverse the anticoagulant activity is only available for dabigatran (factor IIa-inhibitor) .
Selbstinspektionen in der Hämotherapie
Thema: Qualitätsmanagement
Ausgabe: Ausgabe 28/2017
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Zusammenfassung
Die Hämotherapie Richtlinien fordern die Funktionsfähigkeit des Qualitätssicherungssystems in der Hämotherapie durch regelmäßige Selbstinspektionen zu überprüfen. Dieser Soll-/Ist-Abgleich erfolgt jenseits der externen Begehungen und Audits durch den Qualitätsbeauftragten für die Hämotherapie. Wir stellen hier ein einfaches und in der Praxis erprobtes System vor, das es ermöglicht mit überschaubarem Aufwand wirkungsvolle nachhaltbare Selbstinspektionen durchzuführen.
Regularly performed self-inspections are an essential component within the quality management system in clinical hemotherapy beyond external audits. Here we describe a simple, effective and pragmatic approach for systematic and sustainable self-inspections in a clinical setting.
Die Suche nach einem Fremdspender im ZKRD
Thema: Stammzellen und Zelltherapie
Ausgabe: Ausgabe 28/2017
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Zusammenfassung
Das Zentrale Knochenmarkspender-Register Deutschland (ZKRD) ist hierzulande die Informationsdrehscheibe bei der Suche nach geeigneten nicht verwandten Blutstammzellspendern. Als Kompetenzzentrum für diesen hoch spezialisierten Bereich der medizinischen Versorgung organisiert und unterstützt das ZKRD den komplexen Prozess der Spendersuche im In- und Ausland, so dass dieser so schnell, transparent und wirtschaftlich wie möglich abläuft. Auch nach der Identifikation des passenden Spenders unterstützt das ZKRD heute die weiteren Abläufe bis hin zur Lieferung der lebensrettenden Zellen an das Transplantationszentrum. In den 25 Jahren seines Bestehens hat das ZKRD wesentlich zur Weiterentwicklung, Standardisierung und Automatisierung der Prozesse und zur Verbesserung der internationalen Zusammenarbeit in diesem Bereich beigetragen und zählt seit langem zu den erfolgreichsten Registern weltweit.
The German National Bone Marrow Donor Registry (ZKRD) is the nation's informational hub with respect to the search for an unrelated blood stem cell donor. As a center of competence for this highly specialized field of medical care, the ZKRD organizes the search for donors at a national and international level in order to assure that this complex process operates as quickly, transparently and economically as possible. Even after a suitable donor has been identified, the ZKRD assists in coordinating subsequent processes, up to provision of the life-saving cells to the transplant center. Since being founded 25 years ago, the ZKRD has contributed significantly to the further development, standardization and automation of processes, as well as to improvements in international collaboration in this field, and for years has been among the most successful registries worldwide.