Falsches Blut beim falschen Patienten: Risikopotentiale in der Klinischen Hämotherapie
Zusammenfassung
Nachdem erhebliche Erfolge bei der Verbesserung der Produktqualität von Blutzubereitungen und der begleitenden immunhämatologischen Diagnostik erzielt wurden, treten Fehlzuordnungen in der Vorbereitung von Transfusionen zunehmend in den Vordergrund von Untersuchungen. Sie stellen einen Hauptgrund für schwere unerwünschte Transfusionsereignisse in der Klinischen Hämotherapie dar, die mitunter tödlich enden. Gemeinsames Kennzeichen dieser Fehlzuordnungen ist, dass sie meistens durch administrative Fehler wie Konzentrationsmangel, Informationsdefizit oder Nichtbeachtung von Vorgaben verursacht werden und theoretisch durch Verbesserung der Abläufe rund um die Bluttransfusion hätten verhindert werden können. Dieser Artikel führt zunächst historische Entwicklungen auf und versucht anschließend, eine Übersicht über Fehlerkategorien zu geben, die anhand von Fallbeispielen und nachgestellten Abbildungen erläutert werden.
During the last decades transfusion medicine has become much safer due to development in blood component production, blood supply and improvement in immunohematology and microbiological diagnostics. However, severe cases of patient injury, some with fatal outcome, are registered. Therefore, transfusion safety research with regard to failures during identification, preperation and handling is of Major importance. In general these mistakes arise from slip- or cognitive failures, when people involved in the process are either distracted, inexperienced, overworked, have an Attention deficit or a lack of Information while Performing a tast. This article gives an overview on administrative failures in the process of clinical hemotherapy, including a short historic introduction, an overview on common mistakes, and gives relevant information on how to prevent these mistakes in daily practice.
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